| Laura Becerra Ruiz¹, Dr. Julián David Paniagua M²

Introducción

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) define el rejuvenecimiento vaginal y procedimientos cosméticos como un conjunto de elementos que incluye el uso de láser, inyección de colágeno, plasma y otras técnicas en pared vaginal que impactan en la función sexual, urinaria y psicosocial de la mujeres¹.

La Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) por sus siglas en inglés publicó en el 2018 su punto de vista con respecto a estas nuevas estrategias terapéuticas en estética vaginal y su implementación funcional en problemas de la consulta ginecológica cotidiana².

Como expondremos a continuación estas prácticas podrían ser utilizadas en múltiples ámbitos ginecológicos, aparte de los usos ya conocidos y mencionados en la literatura como displasia cervical, liquen plano simple, resección de lesiones benignas en vulva y el tratamiento de la esclerosis local. Nos enfocaremos entonces en aquellos problemas uro-ginecológicos que en los últimos 10 años han tomado cada vez más fuerza y en los cuales a través de los tratamientos no quirúrgicos se han podido lograr resultados satisfactorios y duraderos a mediado plazo para estas pacientes.

Láser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”)

La radiación local toma cada vez más fuerza en el plano ginecológico y responde a las necesidades de las pacientes que desean otras alternativas para condiciones específicas³.

El término “láser” es un acrónimo de “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Hace referencia a un haz de luminosidad emitida es una radiación electromagnética, similar a la luz natural, pero generada mediante emisiones estimuladas. La energía producida es monocromática y coherente, que significa que es expresada en una misma longitud de onda y frecuencia. Cada tipo de láser se define por esta longitud, que determina el color de la luz generada y también por su medio activo dónde la energía es estimulada. Este medio puede ser un gas, un cristal o un líquido y se encuentra almacenado en una cavidad óptica de resonancia, en cuyos extremos se encuentran unos espejos a través de los cuales entra la luz a la caja de resonancia con el medio apropiado, es estimulada y sale por el espejo distal convertida en energía láser⁴.

Esta técnica brinda sus bienes a través de un efecto fototérmico sobre las fibras de colágeno de la pared vaginal, desnaturalizándolas para crear neocolagénesis (colágeno histológicamente más compacto y mejor organizado), neovascularización y aumento de factores de crecimiento que restauran la elasticidad y humedad del epitelio vaginal ofreciendo un canal más tenso y elástico².

Existen varios tipos de láser en medicina: los más usados en ginecología  son el dióxido de carbono (CO2) fraccionado que tiene un efecto de onda más largo (10.600nm) y un mayor nivel de penetración, causa calentamiento tisular rápido produciendo un alto resultado térmico ablativo/invasivo) y el Erbio (conocido como Erbium YAG), es un tratamiento fototérmico, con una longitud de onda más corta (2940nm) que equivale a un nivel más bajo de penetración sin destrucción tisular, por lo que se considera conservador y mínimamente invasivo⁵.

De acuerdo con el grado de energía láser enviada hacia un tejido y a su tiempo de duración, será el efecto que se produce en éste, el cual puede ir desde un efecto destructivo local (ablación) hasta un efecto térmico (coagulación) ^{6 -7}.

El láser de CO2 se utiliza de manera fraccionada (no continua) y su onda es absorbida en los tejidos por el agua. Lo anterior permite que la ablación se de en diferentes profundidades según la cantidad de humedad presente en cada elemento corporal, logrando así que se disminuya el daño al órgano diana y a los sitios anatómicos que estén por fuera del objetivo del tratamiento. La ablación estimula el mecanismo de reparación, crecimiento y sanación vaginal ⁷.

Su implementación se puede llevar a cabo de manera ambulatoria utilizando un espéculo vaginal especialmente diseñado para la radiación, a través de él se introduce la sonda y se comienza la irradiación a 1,6 Hz, de forma circular rotando el especulo 45º logrando así llegar a todo el tejido que sea necesario. Se repite este procedimiento 3 veces por sesión al menos una vez por mes hasta lograr mejoría de los síntomas ^2-7.

Aunque ambos son buenos y seguros, el láser CO2 fraccionado es considerado actualmente como el más versátil  ^2-4.

Los esquemas estudiados constan en su mayoría de tres sesiones, una sesión cada 4 a 6 semanas. Cada sesión es de corta duración, con una preparación simple del equipo y la paciente, es bien tolerada, no requiere anestesia y puede realizarse en consultorio⁸.

A continuación, describiremos la evidencia científica sobre la aplicación del láser vaginal en el tratamiento de síndrome genitourinario, incontinencia urinaria e hiperlaxitud vaginal.

1. El Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM)

El Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM), conocido con el antiguo término de Atrofia Vulvovaginal (AVV), es una de las manifestaciones clínicas que aparece en la menopausia y es reportado aproximadamente por el 50-70% de las mujeres en esta etapa ⁸.

La AVV es sintomática entre el 27% al 84% de las pacientes posmenopáusicas con importantes implicaciones en la calidad de vida. Está contemplada en el síndrome genitourinario que incluye una amplia gama de signos y síntomas (sistémicos y locales) relacionados con una disminución en los niveles de estrógenos circulantes ^9-10.

El espectro de eventos adversos hace que el tratamiento a largo plazo sea esencial, no solo para el alivio de los síntomas, sino también para problemas como la disfunción sexual, sangrado poscoital e infecciones urinarias a repetición^8-9. La mayoría de las pacientes logran un alivio adecuado de los síntomas con estrógenos vaginales; sin embargo, existen contraindicaciones para su uso o refractariedad al tratamiento por lo cual otras técnicas como fisioterapia, lubricantes, dilatadores vaginales, láser y colágeno local pueden ser alternativas válidas.

Además, que a pesar de que existe gran mejoría con la aplicación de estrógenos vaginales, se ha demostrado abandonos altos en el tratamiento para aplicación de por vida de estrógenos vaginales.

Los dispositivos láser en la terapia del SGM son analizados desde la histología; así, por ejemplo, Salvatore et al. identificaron modificaciones tempranas de los componentes estructurales de la mucosa vaginal atrófica inducidas por la irradiación láser tras su uso. La visualización microscópica de estos tejidos demostró que antes del tratamiento las células no tenían descamación superficial y la superficie basal era completamente lisa con un tejido conectivo pobre y delgado; una hora después del láser el epitelio era más grueso, el tejido conectivo penetraba la capa epitelial , había neovascularización y colágeno recién formado, argumentando un aumento en el grupo de tratamiento de 2,18 a 10,52 nm y una ligera disminución de las fibras gruesas (colágeno antiguo)¹¹.

Un estudio observacional retrospectivo que incluyó 94 pacientes sintomáticas para SGM, determino la eficacia de la terapia láser CO2 fraccionado con un seguimiento a 12 meses. Encontraron un aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales y disminución en la intensidad de la dispareunia y sequedad vaginal estadísticamente significativa (P <0,001) con una persistencia duradera en el primer año¹².

El uso de Co2 fue evaluado también en mujeres sin mejoría con el uso de estrógenos tópicos de larga data. Este estudio piloto incluyó 50 pacientes con una media de edad de 59 año que recibieron terapia láser durante 12 semanas. Las conclusiones demostraron que, en términos de sequedad vaginal, ardor, picazón vaginal, dispareunia, disuria; había una reducción significativa de los síntomas (P <0,001) durante el seguimiento. Así mismo en puntuaciones de calidad de vida y esfera mental; por otro lado, la mayoría expreso presentar mínimas molestias con la aplicación de este ¹³.

Al comparar el CO2 fraccionado con los métodos estándar como los estrógenos locales; Vera et al. llevaron a cabo un RCT aleatorizado con un total de 45 pacientes posmenopáusicas destinadas a recibir terapia con láser (L), sólo estrógenos (E) o una combinación de ambas (LE) durante un periodo de 8 a 20 semanas¹⁴.

Pacientes en el brazo L y LE mostraron mejoras significativas en dispareunia, ardor y sequedad en comparación con el grupo E que solo mostro una reducción significativa en sequedad vaginal (P <0,001). En cuanto a la función sexual, las pacientes sometidas a LE mostraron una puntuación total en índice genético de sexualidad, dolor, deseo y lubricación superior a los otros dos grupos (P = 0,02). Por lo cual es válido decir que el láser vaginal de CO2 solo o en combinación con estriol tópico es una buena opción de tratamiento para los síntomas de SGM¹⁴.

No existen actualmente estudios de alta calidad que comparen ambos tipos de láser en el tratamiento de la SGM. Se encuentra en fase de publicación un RCT multicéntrico, prospectivo, de no inferioridad, ciego, aleatorizado que busca comparar el láser de CO2 micro ablativo versus el fototérmico no ablativo en 88 mujeres posmenopáusicas sintomáticas. Sin embargo, existen críticas relacionadas con la exclusión de estrógenos como estándar de oro en un brazo de comparación ^15-16.

Vale la pena mencionar finalmente que en pacientes con antecedente de cáncer de mama con receptores ER/PR positivo, también parece ser una indicación segura y eficaz para el tratamiento de la SGM. Reducción media de los síntomas RM 0,99; IC del 95% [- 1,19, – 0,79], p <0,001 ¹⁷.

2. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

La pérdida involuntaria de orina se denomina incontinencia urinaria, cuando esta se asocia a pérdidas relacionadas con el Valsalva toma la connotación de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Está etiológicamente relacionada con el debilitamiento del soporte de la vejiga, la uretra y las estructuras pélvicas, basado en el debilitamiento de estructuras como el colágeno y tejido conectivo⁵. El sistema urinario inferior y su soporte se pueden mejorar aprovechando el efecto tensor basado en energía fortaleciendo la fascia pubocervical y fibromuscular suburetral ^2-6.

Hay menos estudios que evalúen la seguridad y eficacia del láser vaginal para el tratamiento único de IUE y hasta la fecha no se han documentado estudios de comparación entre CO2 o Erbium.

114 pacientes premenopáusicas con IUE fueron aleatorizadas para recibir intervención con láser Vs placebo. A los 3 meses de seguimiento y tras aplicar varios cuestionarios genéricos y específicos de calidad de vida relacionada con la salud; el grupo de láser mejoro significativamente en el ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) (p <0,001), Incontinence Sexual Questionnaire –12 (PISQ-12) (p = 0,014) y Sexual Function Index (FSFI) (p = 0,025)¹⁸.

En términos de funcionalidad también se encontraron mejorías objetivas, por ejemplo, la presión máxima del chorro miccional y la duración de la miccioón mejoraron con respecto al valor basal con significancia estadística (p <0,001) ¹⁸.

Gaspar.et al evaluaron la seguridad y eficacia del tratamiento láser Erbium para el tratamiento de los síntomas irritativos urinarios del síndrome urogenital. Al aplicar un cuestionario específico ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form se demostró una mejoría subjetiva de los síntomas del 64% a los 3 meses y 40% a los 6 meses; la disuria descendió al 13% y 31% de los valores iniciales a los 3 y 6 meses respectivamente, la urgencia urinaria descendió al 23% y al 47% y la frecuencia descendió al 22% y 43% después de 3 y 6 meses, respectivamente¹⁹.

La mayoría de los reportes concluyen que la terapia con láser puede ser útil y mínimamente invasiva como un enfoque terapéutico disyuntivo. Sin embargo, la mayoría de los estudios son a 6 meses y el tamaño de las cohortes son pequeños. Resaltamos que los efectos secundarios son nulos y es un procedimiento son bien tolerados.

3. Hiperlaxitud Vaginal (HV)

El rejuvenecimiento vaginal no invasivo es un área de creciente interés en la ginecología. Con la edad, el parto y los cambios hormonales, muchas mujeres desarrollan cambios en su tejido vaginal que pueden ser funcional y psicológicamente angustiantes. Se pueden relacionar con pérdida de su tonicidad y aparición de elongaciones sintomáticas que afectan negativamente la calidad de vida de las pacientes.

Hasta hace poco, las opciones de tratamiento se limitaban a la aplicación tópica, tratamientos hormonales, ejercicios de Kegel y opciones quirúrgicas como labioplastia, vaginoplastia y perineoplastia; que si bien siguen siendo vigentes pueden resultar limitantes para algunas pacientes por condiciones basales. Sobre todo, en pacientes jóvenes.

LA HV definida por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) como una queja o incomodidad de la paciente por laxitud vaginal excesiva, que no sólo afecta la actividad sexual, si no las actividades cotidianas como deporte o el uso de ropa interior ceñida. Se describe como síntoma mal caracterizado y poco explorado en la literatura médica. S estima una prevalencia entre el 2% al 48%²⁰.

Algunos autores han demostrado que más del 69% pacientes que sufren de laxitud vaginal pueden ser tratadas eficazmente con láser mejorando la satisfacción sexual y tensión vaginal, así como apertura del introito²¹.

Rejuvenecimiento con plasma rico en plaquetas y lipofilling para atrofia vaginal y liquen escleroso

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un derivado sanguíneo concentrado que se obtiene mediante la centrifugación de la sangre total, obteniendo una concentración de plaquetas 5-7 veces superior a los valores normales plasmáticos.  Históricamente ha sido usado para manejo de heridas agudas, crónicas, manejo de patologías dermatológicas y ortopédicas, regeneración de tejidos en procedimientos dermatológicos y de cirugía plástica ²².

Se puede usar como efecto relleno o como fuente de sustancias mediadoras como Factor de crecimiento transformante beta (TFG-b), Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), Factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el Factor de crecimiento insulínico (IGF). Estas sustancias promueven la migración, proliferación, diferenciación celular y angiogénesis. Además, facilitan la remoción de tejido. Como resultado el PRP promueve la reparación, sanación y regeneración de tejido ²².

La dispareunia, falta de libido, sequedad vaginal o aparición de lesiones cutáneo-mucosas recidivantes son algunos síntomas que afectan de forma directa a la calidad de vida de estas pacientes. La falta de información junto con una actitud pasiva desde el profesional médico hace que se infra- diagnostique esta situación.

Las causas no traumáticas más frecuentes son la atrofia vulvo-vaginal por deprivación estrogénica (biológica o farmacológica) y el liquen vulvar esclero atrófico. Las traumáticas se derivan del intervencionismo durante el parto son típicas de mujeres jóvenes (episiotomías, desgarros…)²³.

En la bibliografía encontramos algunos grupos que presentan de forma exitosa el tratamiento de neuromas y episiotomías dolorosas mediante lipofilling. El liquen vulvar escleroatrófico se basa en el uso de glucocorticoides tópicos, provocando con su uso prolongado una mayor atrofia de los tejidos²³.

La colocación del injerto graso en la mucosa vaginal y tejido vulvar atrófico estimula la revascularización del lecho quirúrgico. La presencia de células madre y factores de crecimiento presentes en el lipofilling provoca una mejora en la calidad de los tejidos. El volumen del tejido graso provoca confort en la zona de apoyo, menor exposición del introito vaginal y una mejoría estética. El lipofilling vulvo-vaginal puede aportar una mejoría estable y duradera en la calidad, elasticidad y volumen de los tejidos optimizando la funcionalidad y sintomatología de estas pacientes ^23-24.

El lipofilling es una modalidad eficaz y mínimamente invasiva, algunos autores han señalado que también mejoran la calidad de la piel adyacente. Puede tener limitaciones por su variabilidad en la tasa de reabsorción si no se administra en manos expertas²⁴.

El plasma rico en plaquetas (PRP) es útil en procesos de inflamación crónica ya que contiene una importante cantidad de factores de crecimiento y media procesos de reparación de los tejidos y la angiogénesis; esto puede mejorar la curación y regeneración de la grasa local promoviendo un mayor volumen. Su uso ha sido descrito en contornos como labios mayores por medio de infiltración local con excelentes resultados ²⁴.

Se ha descrito que el lipofilling mezclado con PRP corrige falta de turgencia de los labios mayores y aumenta el volumen en pacientes con esclerosis. Además de impactar en síntomas como los parches cutáneos blancos, resequedad, prurito local y mejoría en la vida sexual²⁵.

Labioplastia pro y contras en la medicina moderna

No existen criterios para proporcionar una definición de hipertrofia de labios menores, y la percepción del tamaño normal de los labios menores difiere entre mujeres, profesionales de la salud y culturas. Los medios de comunicación, como las revistas, muestran principalmente imágenes alteradas de los labios, lo que afecta la autoimagen genital de la mujer.

Hasta la fecha se han descrito más de diez abordajes quirúrgicos para la labioplastia, lo que significa que no existe una técnica estándar de oro. Por fortuna y a pesar de su variabilidad las tasas de complicaciones son bajas y la mayoría de estas son menores.

Las causas de la hipertrofia de los labios vaginales son secundarias a afecciones congénitas, como los trastornos del desarrollo sexual, pero también puede desarrollarse como un resultado del tratamiento con estrógenos o andrógenos durante la infancia, o simplemente ser una variante anatómica. Hasta el momento no se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño de los labios y la edad, paridad, origen étnico o historial de actividad sexual. Solo un estudio ha sugerido criterios objetivos para la hipertrofia de los labios menores (ancho> 50 mm) o la asimetría de los labios menores (diferencia> 30 mm) basados en datos sobre variaciones anatómicas poblacionales²⁶.

Los especialistas en salud sexual están divididos con respecto a sus opiniones sobre la labioplastia, con un 64% que informa que nunca se realizaría una labioplastia; argumentando que no se sienten en la capacidad de realizarla debido a que trabajaban en un campo diferente, otros no creer que sea una solución para mejorar la función sexual y otro subgrupo simplemente se opone a ella. El 36% restante de los especialistas en salud sexual y ginecológica refieren haberla realizado, pero resaltan la necesidad de un adecuado entrenamiento, equipo quirúrgico y consentimiento de la paciente²⁷.

Ellsworth y colaboradores desarrollaron un algoritmo para la selección de la técnica quirúrgica más apropiada sobre la base de la clasificación propuesta de Franco para el tamaño de los labios menores. En esta se divide el ancho de los labios menores en cuatro grupos: <2 cm; 2-4 cm; 4-6 cm; y > 6 cm ^27-28. Figura 1.

El argumento más común para realizar una labioplastia si no existe anormalidad física está fundamentada en mejorar la autoimagen y autoestima genital, empoderar la paciente e impactar en su salud sexual.

Algunos estudios sugieren que en términos organógenos las mujeres refieren que los labios menores, el clítoris y su capuchón son las áreas más sensibles y a través de las cuales se logra de manera más rápida y constante ²⁹. Esta función sexual de los labios menores proporciona un argumento en contra de su escisión. Sin embargo, los resultados de un estudio en pacientes manejadas con labioplastia mostró un aumento en la frecuencia del orgasmo en 35,3% de los pacientes (P = 0,013) y un aumento en la fuerza del orgasmo en el 35,3% (p = 0,006). Además, el 44,1% de las mujeres informaron un aumento en el número de relaciones sexuales a los 6 meses de seguimiento clínico (P = 0,011) sin secuelas como dolor, mala cicatrización o sensación de halón en el área genital³⁰.

Consideramos finalmente que esta patología es poco conocida, siendo cada vez más habitual debido a cambios sociales; origina molestias genitales que pueden provocar trastornos emocionales y que pueden ser fácilmente solucionados mediante una labioplastia.

Y aunque la hipertrofia de labios menores, aun cuando pueda considerarse subjetiva, es una condición que merece ser corregida cuando es requerido por la paciente y que las técnicas actuales ofrecen resultados seguros y satisfactorios.

Conclusiones:

• Cada vez más existen alternativas innovadoras y menos invasivas para el manejo de las patologías ginecológicas, estás tendencias son seguras y aportan excelentes resultados para las pacientes impactando en su vida personal, social, funcional y sexual.
• El láser en ginecología es considerado actualmente como un tratamiento versátil y seguro para el manejo de patologías de consulta frecuente. La mayoría de los reportes concluyen que la terapia con láser puede ser útil y mínimamente invasiva como un enfoque terapéutico distinto.
• La hipertrofia de los labios vaginales tiene implicaciones en la mujer moderna; su intervención quirúrgica según el mejor abordaje en términos anatómicos mejorar la autoimagen y autoestima genital, empoderar la paciente e impactar en su salud sexual.
• Los médicos deben conocer estas patologías y el impacto de la medicina estética ginecológica para prestar una atención informada, respetuosa y basada en conocimiento científico que le permita a la paciente tener los mejores resultados.

 

Referencias:

1. Practice, C.o.G. ACOG Committee opinion no. 378: vaginal Rejuvenation and cosmetic vaginal procedures. Obstet Gynecol.2007;110(3):737.
2. Shobeiri SA, Kerkhof MH, Minassian VA, Bazi T; IUGA Research and Development Committee. IUGA committee opinion: laser-based vaginal devices for treatment of stress urinary incontinence, genitourinary syndrome of menopause, and vaginal laxity. Int Urogynecol J. 2019 Mar;30(3):371-376. doi: 10.1007/s00192-018-3830-0. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30523374.
3. FDA warns against use of energy-based devices to perform vaginal ‘rejuvenation’ or vaginal cosmetic procedures: FDA Safety Communication. 2018. [2021 November 20].
4. Pizarro, Sandra Martínez. «Láser fraccionado de CO2 para el tratamiento de pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia.» Ginecología y Obstetricia de México05 (2020): 353-355.
5. HRUZA, George J.; TANZI, Elizabeth L. (ed.). Laserterapia. Elsevier Health Sciences, 2018
6. Lasers Surg Med. 2017 February ; 49(2): 137–159. doi:10.1002/lsm.22637
7. Escribano T, Juan José et al.Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia mediante láser fraccionado CO2: una opción terapéutica emergente. chil. obstet. ginecol. [online]. 2016, vol.81, n.2 [citado  2021-11-17], pp.138-151. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262016000200011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-7526.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262016000200011
8. Da Silva AS, Baines G, Araklitis G, Robinson D, Cardozo L. Modern management of genitourinary syndrome of menopause. Fac Rev. 2021;10:25.
9. Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, Smith N, Cali B, Khan SA. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):704-711. doi: 10.1016/j.ajog.2016.07.045. Epub 2016 Jul 26. PMID: 27472999.
10. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The NorthAmerican Menopause Society. Menopause 2020; 27:976
11. Salvatore, S., França, K., Lotti, T., Parma, M., Palmieri, S., Candiani, M., D’Este, E., Viglio, S., Cornaglia, A. I., Farina, A., Riva, F., Calligaro, A., Lotti, J., Wollina, U., Tchernev, G., & Zerbinati, N. (2018). Early Regenerative Modifications of Human Postmenopausal Atrophic Vaginal Mucosa Following Fractional CO2 Laser Treatment. Open access Macedonian journal of medical sciences, 6(1), 6–14. https://doi.org/10.3889/oamjms.2018.058
12. Athanasiou S, Pitsouni E, Grigoriadis T, Zacharakis D, Falagas ME, Salvatore S, Protopapas A, Loutradis D. Microablative fractional CO2 laser for the genitourinary syndrome of menopause: up to 12-month results. Menopause. 2019 Mar;26(3):248-255. doi: 10.1097/GME.0000000000001206. PMID: 30252804.
13. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, Calligaro A, Ferrero S, Origoni M, Candiani M, Leone Roberti Maggiore U. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014 Aug;17(4):363-9. doi: 10.3109/13697137.2014.899347. Epub 2014 Jun 5. PMID: 24605832.
14. Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM, Strufaldi R, Fonseca FLA, Santiago LHS, Wajsfeld T, Fernandes CE. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2018 Jan;25(1):21-28. doi: 10.1097/GME.0000000000000955. PMID: 28763401.
15. Flint R, Cardozo L, Grigoriadis T, Rantell A, Pitsouni E, Athanasiou S. Rationale and design for fractional microablative CO2 laser versus photothermal non-ablative erbium:YAG laser for the management of genitourinary syndrome of menopause: a non-inferiority, single-blind randomized controlled trial. Climacteric. 2019 Jun;22(3):307-311. doi: 10.1080/13697137.2018.1559806. Epub 2019 Jan 24. PMID: 30676818.
16. Maher, C. F., & Biuttini, M. (2019). No vaginal estrogen therapy arm in an RCT trial on genitourinary syndrome of menopause is a concern. Climacteric, 1–1. doi:10.1080/13697137.2019.1597842.
17. Quick AM, Zvinovski F, Hudson C, Hundley A, Evans C, Suresh A, Stephens JA, Arthur E, Ramaswamy B, Reinbolt RE, Noonan AM, VanDeusen JB, Wesolowski R, Stover DG, Williams NO, Sardesai SD, Smith KL, Faubion SS, Loprinzi CL, Lustberg MB. Fractional CO2 laser therapy for genitourinary syndrome of menopause for breast cancer survivors. Support Care Cancer. 2020 Aug;28(8):3669-3677. doi: 10.1007/s00520-019-05211-3. Epub 2019 Dec 6. PMID: 31811486.]
18. Blaganje M, Šćepanović D, Žgur L, Verdenik I, Pajk F, Lukanović A. Non-ablative Er:YAG laser therapy effect on stress urinary incontinence related to quality of life and sexual function: A randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 May;224:153-158. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.038. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29604548.
19. Gaspar A, Maestri S, Silva J, Brandi H, Luque D, Koron N, Vižintin Z. Intraurethral Erbium:YAG laser for the management of urinary symptoms of genitourinary syndrome of menopause: A pilot study. Lasers Surg Med. 2018 Oct;50(8):802-807. doi: 10.1002/lsm.22826. Epub 2018 Apr 18. PMID: 29667744; PMCID: PMC6175161.
20. Haylen BT, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Neurourol Urodyn. 2016;35(2):137–68.
21. Mitsuyuki M, Štok U, Hreljac I, Yoda K, Vižintin Z. Treating Vaginal Laxity Using Nonablative Er:YAG Laser: A Retrospective Case Series of Patients From 2.5 Years of Clinical Practice. Sex Med. 2020 Jun;8(2):265-273. doi: 10.1016/j.esxm.2020.01.001. Epub 2020 Feb 7. PMID: 32044277; PMCID: PMC7261675.
22. Behnia-Willison F, Nguyen TTT, Norbury AJ, Mohamadi B, Salvatore S, Lam A. Promising impact of platelet rich plasma and carbon dioxide laser for stress urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2020;5:100099
23. Kim SH, Park ES, Kim TH. Rejuvenation Using Platelet-rich Plasma and Lipofilling for Vaginal Atrophy and Lichen Sclerosus. J Menopausal Med. 2017 Apr;23(1):63-68. doi: 10.6118/jmm.2017.23.1.63. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28523261; PMCID: PMC5432469.
24. Desai, S. A., Kroumpouzos, G., & Sadick, N. (2019). Vaginal rejuvenation: From scalpel to wands. International Journal of Women’s Dermatology, 5(2), 79–84. doi:10.1016/j.ijwd.2019.02.003.
25. Casabona F, Priano V, Vallerino V, Cogliandro A, Lavagnino G. New surgical approach to lichen sclerosus of the vulva: the role of adipose-derived mesenchymal cells and platelet-rich plasma in tissue regeneration. Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):210e-211e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181ea9386. PMID: 20885230.
26. Özer M, Mortimore I, Jansma EP, Mullender MG. Labiaplasty: motivation, techniques, and ethics. Nat Rev Urol. 2018 Mar;15(3):175-189. doi: 10.1038/nrurol.2018.1. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29405204.
27. Lowenstein, L. et al. Physicians’ attitude toward female genital plastic surgery: a multinational survey. J. Sex. Med. 11, 33–39 (2014).
28. González PI. Classification of Hypertrophy of Labia Minora: Consideration of a Multiple Component Approach. Surg Technol Int. 2015 Nov;27:191-4. PMID: 26680395.
29. Schober JM, Alguacil NM, Cooper RS, Pfaff DW, Meyer-Bahlburg HF. Self-assessment of anatomy, sexual sensitivity, and function of the labia and vagina. Clin Anat. 2015 Apr;28(3):355-62. doi: 10.1002/ca.22503. Epub 2015 Feb 12. PMID: 25683213.
30. Placik OJ, Arkins JP. A Prospective Evaluation of Female External Genitalia Sensitivity to Pressure following Labia Minora Reduction and Clitoral Hood Reduction. Plast Reconstr Surg. 2015 Oct;136(4):442e-452e. doi: 10.1097/PRS.0000000000001573. PMID: 26397263.

¹Médica y Cirujana de la Universidad Pontificia Bolivariana. Residente de segundo año de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Pontificia Bolivariana.

²Especialista en Ginecología y Obstetricia Universidad CES. Especialista en Patología del tracto genital inferior de la FUCS. Entrenamiento en Patología anal de la sociedad de coloproctocología de Venezuela y Diplomado en Patología Vulvar de la sociedad de patología vulvar de Argentina.