| Eliana Carolina Saldarriaga Hernández. Ginecóloga y Obstetra UPB. Entrenamiento avanzado en Endocrinología Ginecológica UPB.

La menopausia es un proceso fisiológico que marca el final de la etapa reproductiva, caracterizada por la pérdida de la función folicular ovárica, el consecuente cese en la producción de estrógenos y progesterona y un aumento de la concentración de la hormona folículo estimulante (FSH). Se puede presentar de manera silente o con la aparición de diversos síntomas que afectan en mayor o menor medida la calidad de vida. Los sofocos u oleadas de calor características, la sudoración nocturna, las alteraciones del sueño, los cambios de humor, los cambios en la piel y el cabello, la sequedad vaginal y la disminución de la libido son los síntomas más conocidos y a menudo mencionados en la consulta, pero es de anotar, que hay cambios “más sutiles” que, si bien no son fácilmente identificados por las pacientes como parte del mismo cuadro clínico, pueden ser causantes de afectación de la función diaria. Estos últimos pueden incluir la fatiga, la apatía, la irritabilidad, la ansiedad y el dolor muscular y articular. 

La menopausia también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares y la demencia. 

A pesar de la universalidad de la menopausia y el importante papel que desempeñan las mujeres como parte de la sociedad y como contribuyentes a la economía global, sigue habiendo escasez de información y formación clínica acerca del impacto de la menopausia en las diferentes esferas de la vida de la mujer y es fundamental que las pacientes reciban una atención integral durante esta etapa de su vida, que incluya educación, espacios para la resolución de inquietudes, medidas preventivas, terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas y seguimiento clínico que busquen su bienestar físico y emocional.

¿Cómo definir la menopausia?

En las mujeres que menstrúan, el umbral clínico para definir menopausia es la amenorrea de al menos 12 meses, mientras que en las mujeres que no experimentan sangrado menstrual por tener histerectomía o dispositivos intrauterinos con progesterona que le generen amenorrea, los criterios serán marcados por los síntomas propios de la condición clínica y/o parámetros bioquímicos. Entonces, la menopausia se definirá retrospectivamente por el último periodo menstrual, ocurriendo en la edad promedio de 51 años, con una variabilidad que está mediada por factores genéticos, epigenéticos, geográficos, socioeconómicos e incluso estilos de vida. Sin embargo, el proceso de envejecimiento reproductivo es gradual, comienza mucho antes que el último período menstrual y puede conceptualizarse como un período inicial con cambios compensatorios en el hipotálamo, la hipófisis y el ovario, que ayudan a mantener tanto la competencia reproductiva como la secreción de hormonas gonadales; un segundo período caracterizado por una marcada variabilidad en el desarrollo del folículo, la secreción ovárica y la consiguiente sintomatología que conduce al último período menstrual; y un tercer periodo donde la secreción hormonal ovárica es baja y estable1.

El período anterior a la menopausia, en el que las mujeres comienzan a experimentar cambios en los patrones de sangrado menstrual y fluctuaciones hormonales, se conoce como transición menopáusica o perimenopausia y comienza entre 3 y 7 años antes de la menopausia, a una edad promedio de 45 a 47 años2.

La menopausia temprana se refiere a este mismo cambio, que de manera fisiológica termina en hipoestrogenismo, entre 40 y los 45 años. 

La menopausia inducida se refiere al cese de la función reproductiva después de una ooforectomía bilateral u otra razón iatrogénica que finalice la función ovárica, como la quimioterapia o la radiación pélvica.

Por otro lado, el cese de la actividad folicular por debajo de los 40 años se conoce como insuficiencia ovárica primaria y se asocia con una variedad de condiciones genéticas, enfermedades autoinmunes, medicamentos y toxinas que merecen ser revisadas en otro apartado3.

¿Cuáles son las implicaciones del hipoestrogenismo en la mujer adulta?

La esperanza de vida de las mujeres ha aumentado casi 10 años durante el último medio siglo y ahora es de aproximadamente 75 a 80 años en la mayoría de los países de américa latina y el caribe (OCDE abril 2023). Por lo tanto, una mujer puede pasar casi la mitad de su vida en la posmenopausia, con un riesgo constante de desarrollar una variedad de síntomas y enfermedades relacionadas con la deficiencia de estrógenos4.

Las mujeres con síntomas vasomotores moderados a graves presentan interferencia con el sueño en un 94% de los casos, la concentración (84%), el estado de ánimo, incluyendo estados severos de depresión (85%), la energía (77%) y la actividad sexual (61%)5. 

Los efectos adversos de los síntomas de la menopausia en el lugar de trabajo incluyen una capacidad laboral, menor satisfacción, productividad laboral reducida, reducción de horas de trabajo o incluso pérdida de empleo y cuanto más graves son los síntomas vasomotores, más se ven afectadas las actividades diarias6.

La causa principal de los cambios metabólicos y los síntomas de la menopausia y la perimenopausia es la disminución de los estrógenos. El hipoestrogenismo explica la alteración de los ciclos menstruales y la posterior amenorrea, la afectación en el termostato hipotalámico que conduce a oleadas de calor, la sequedad, la pérdida de la elasticidad y la turgencia en la mucosa vaginal, también está relacionado con los cambios en el estado de ánimo y la función sexual7.

La disminución de los niveles de estrógeno resulta en acumulación de tejido adiposo central, con un aumento en el tejido adiposo corporal total, que genera una consecuente inflamación crónica, lo que no sólo aumenta los riesgos de enfermedad cardiovascular, Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2), los efectos adversos en el perfil de los lípidos (niveles elevados de triglicéridos y colesterol LDL y niveles reducidos de Colesterol HDL) y la activación del sistema renina-angiotensina, sino también con el aumento en los riesgos de enfermedad ciertas patologías oncológicas, osteoartritis y demencia16

El hueso de la mujer en la menopausia también se ve afectado por un aumento en la resorción ósea que excede la formación mediante activación directa de los osteoclastos y por efectos indirectos mediados a través osteoblastos, citoquinas y células T4. La pérdida ósea neta comienza aproximadamente 2 años antes del último periodo menstrual y alcanza su punto máximo aproximadamente 2 años después de la menopausia8.

Pautas de abordaje diagnóstico y terapéutico

El diagnóstico de la transición menopáusica se realiza en función de la edad, la irregularidad menstrual y la presencia de síntomas vasomotores (SVM). En mujeres mayores de 45 años, el diagnóstico de transición menopáusica se puede realizar si existe la presencia de SVM y no es necesaria la evaluación de laboratorio. Las pruebas de embarazo son indicadas porque las mujeres perimenopáusicas pueden ovular de forma intermitente9.

En mujeres menores de 45 años, primero se deben descartar otras causas de irregularidad del ciclo menstrual, como embarazo, hiperprolactinemia y anomalías de la hormona tiroidea. En mujeres con trastornos subyacentes del ciclo menstrual, como el síndrome de ovario poliquístico, el diagnóstico de menopausia puede ser más difícil y es útil medir la FSH. Un nivel de FSH superior a 25 UI/L en dos ocasiones, separados por al menos 4 semanas, indica que es probable que la paciente haya entrado en la transición menopáusica. Es importante recordar que las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados a menudo no desarrollan sangrado irregular ni síntomas de menopausia. 

La identificación de la transición a la menopausia en una mujer es sólo el inicio de la atención y el cuidado integral al que deben poder acceder estas pacientes, considerando que las manifestaciones a largo plazo de la menopausia y el acceso a la terapia estarán influenciadas por la personalidad de cada paciente, su salud física y mental subyacente, sus circunstancias socioeconómicas individuales y la posibilidad de acceso a los servicios de salud10. 

La indicación principal de la terapia en la paciente en la peri y posmenopausia es el alivio de los síntomas vasomotores de moderados a graves, sin embargo, existe la discusión acerca de la relevancia del inicio de la terapia hormonal en las pacientes asintomáticas con evidencia la afectación ósea o las pacientes con fatiga crónica, trastornos emocionales u osteomusculares como único síntoma relacionado. La determinación del inicio de la terapia estará entonces no solo en relación con la severidad de los síntomas, sino también con la interferencia con las actividades diarias y el deseo de la paciente con respecto a su terapia conociendo con claridad riesgos y beneficios de la misma.

Los cambios en los estilos de vida son la base fundamental en el tratamiento de las pacientes y debe ser la primera pauta médica, de manera generalizada, en la consulta. Los cambios de vida incluyen una alimentación balanceada y saludable, evitando las dietas estrictas y permitiendo la ingesta adecuada de proteína en la dieta. La actividad física en un promedio de 150 minutos a la semana, que incluya ejercicios de fuerza, flexibilidad y actividad aeróbica, además se indica prestar atención importante a la higiene del sueño. La pérdida de peso y más que esto, toda actividad que lleve a aumentar el porcentaje de masa muscular puede ayudar a reducir las oleadas de calor, pero también generan un impacto positivo en el riesgo cardiovascular en las pacientes con sobrepeso y obesidad8.

Entre el 50% y el 75% de las mujeres posmenopáusicas utilizan terapias complementarias y alternativas para el manejo de los síntomas de la menopausia. La seguridad y eficacia de la mayoría de estas terapias no están bien establecida, sin embargo, dada la prevalencia de su uso, es importante saber cómo asesorar al paciente sobre su uso. Las terapias no farmacológicas para el tratamiento de SVM que tienen evidencia de nivel I o II para la Sociedad Americana de Menopausia, incluyen terapia cognitivo-conductual, hipnosis clínica, reducción del estrés basada en la atención plena, bloqueo del ganglio estrellado e isoflavonas de soya9.  

La terapia hormonal (TH) comprende el estrógeno, como el «compuesto activo», y en mujeres con un útero, se agrega progesterona para proteger la paciente contra la hiperplasia y el cáncer endometrial.

La TH es la más eficaz para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, con una mejora del 70% en la frecuencia y gravedad de los VMS a las pocas semanas de iniciar el tratamiento. Además, está aprobada para la prevención de la osteoporosis en pacientes menopáusicas, en las que se ha demostrado la reducción del riesgo de fracturas de cadera, y columna. 

Las contraindicaciones absolutas para la TH incluyen embarazo, antecedentes de enfermedad cerebrovascular (ECV) o ECV activa, antecedentes de tromboembolismo venoso, sangrado vaginal inexplicable, enfermedad hepática aguda o descompensada, antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, inmovilización prolongada e hipertrigliceridemia severa. Las contraindicaciones relativas de la TH incluyen un mayor riesgo de cáncer de mama según las características personales o los antecedentes familiares, un mayor riesgo de ECV, migraña con aura y enfermedad activa de la vesícula biliar11.

Los beneficios médicos de la TH van más allá del alivio de los síntomas de la menopausia. En pacientes menores de 60 años y sanas, la TH reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas entre un 20% y un 40%, mostrado beneficios en el perfil lipídico y el control glucémico, con una disminución de la resistencia a la insulina y la DM tipo 2 en un 30%. Es probable que este hallazgo esté en relación con la disminución del estado inflamatorio crónico y a la reducción de las enfermedades cardiovasculares en este grupo de edad7.

Los riesgos de la TH deben considerarse en el contexto del riesgo atribuible al avance de la edad y a las comorbilidades existentes. En ausencia de comorbilidades y contraindicaciones absolutas las mujeres posmenopáusicas sintomáticas sanas menores de 60 años y/o dentro de los 10 años desde el inicio de la menopausia son excelentes candidatas para la TH11. 

Recomendaciones generales para inicio de la terapia

• Iniciar con la dosis más baja de estrógeno en cualquiera de sus presentaciones.
• La progesterona es necesaria en las mujeres con útero.
• El progestágeno se puede dosificar de forma cíclica o en régimen continuo. 
• Los dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen levonorgestrel se pueden combinar con formulaciones de estrógeno para brindar protección endometrial, pero no están aprobados por la FDA para esta indicación.
• Para la población entre 40 a 45 años que buscan efectos anticonceptivos y/o experimentan menstruaciones irregulares, el uso de ACOS en dosis bajas (EE 20 mcg ó combinación con estradiol), pueden ofrecer alivio sintomático y garantizan una anticoncepción fiable, siempre que no existan contraindicaciones para su uso. 

Para aquellas pacientes con contraindicación absoluta para la terapia, existen opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado en grados variables la mejoría sintomática.

La Sociedad Norteamericana de Menopausia recomienda como terapia de nivel I y II los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como la paroxetina, el Escitalopram y el Citalopram, Desvenlafaxina y Venlafaxina mejoran en un 36 a 40% los SVM y pueden generar un efecto benéficos en los síntomas emocionales9. Gabapentina reduce los SVM de manera variable, con evidencia I, pero la efectividad más alta está limitada por aumento de los efectos secundarios, podría ser útil en pacientes que de manera concomitante presentan dolor crónico10.

Conclusión

Fomentar conciencia y comprensión de la menopausia en la comunidad médica, para promover un enfoque más inclusivo y empático hacia las mujeres que se encuentran en la menopausia, es fundamental para lograr un abordaje clínico integral y personalizado, permitiendo ofrecer opciones terapéuticas que se adapten a cada caso según el perfil de riesgo individual. 

La terapia hormonal es uno de los tratamientos más eficaces disponibles para aliviar los síntomas de la menopausia y sus beneficios van más allá del control de SVM y SGU, incluyendo reducciones en el riesgo de fractura y diabetes tipo 2.

Para las pacientes que no puedan acceder a la TH, existen opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado mejoría sintomática.

Referencias bibliográficas

1. Hall JE. Endocrinology of the Menopause. Endocrinol Metab Clin North Am. septiembre de 2015;44(3):485–96. 
2. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. el 1 de abril de 2012;97(4):1159–68. 
3. Nelson HD. Menopause. Lancet. el 1 de marzo de 2008;371(9614):760–70. 
4. Shuster LT, Rhodes DJ, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas. febrero de 2010;65(2):161–6. 
5. Williams RE, Levine KB, Kalilani L, Lewis J, Clark RV. Menopause-specific questionnaire assessment in US population-based study shows negative impact on health-related quality of life. Maturitas. el 20 de febrero de 2009;62(2):153–9. 
6. Faubion SS, Enders F, Hedges MS, Chaudhry R, Kling JM, Shufelt CL, et al. Impact of Menopause Symptoms on Women in the Workplace. Mayo Clin Proc. junio de 2023;98(6):833–45. 
7. Thornton K, Chervenak J, Neal-Perry G. Menopause and Sexuality. Endocrinol Metab Clin North Am. septiembre de 2015;44(3):649–61. 
8. Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS, Hayes SN, Lau ES, Pristera N, et al. Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When, and How Long? Circulation. el 14 de febrero de 2023;147(7):597–610. 
9. Crandall CJ, Mehta JM, Manson JE. Management of Menopausal Symptoms: A Review. JAMA. el 7 de febrero de 2023;329(5):405–20. 
10. Davis SR, Baber RJ. Treating menopause – MHT and beyond. Nat Rev Endocrinol. agosto de 2022;18(8):490–502. 
11. “The 2022 Hormone Therapy Position  Statement of The North American Menopause Society” Advisory  Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. el 1 de julio de 2022;29(7):767–94.