CONSULTA PRECONCEPCIONAL

En la mujer diabética tipo 1 o 2, además de los exámenes habituales de la consulta preconcepcional y la actualización de su esquema de vacunación; es importante establecer una meta de hemoglobina glicada (A1C), menor a 6,5 %.

La hemoglobina glicada, es el predictor más importante del riesgo de malformaciones fetales asociadas a la diabetes pregestacional y  de otros desenlaces desfavorables, maternos y fetales.

METAS

Durante el embarazo, la meta de hemoglobina glicada, es aun más baja; debido a que el aumento en el recambio de los glóbulos rojos, un cambio fisiológico del embarazo, hace que este parámetro disminuya.

La meta que se recomienda, es mantener la hemoglobina glicada en un rango de 6 a 7 %, según el riesgo de hipoglicemia de cada paciente.

En diabetes tipo 1, 2 y gestacional las metas de glucometría en ayunas y 1 y 2 horas posterior a las comidas, son:

Ayunas: 70 a 95 mg/dl

1 hora: 110 a 140 mg/dl

2 horas: 100 a 120 mg/dl

En diabetes tipo 1, se recomienda el uso del monitoreo continuo de glucosa, como herramienta adicional de control; porque en este grupo de pacientes, se ha demostrado una correlación entre su uso y unos mejores resultados maternos y perinatales.

Las metas sugeridas en el monitoreo continuo de glucosa son:

Tiempo en rango (63 a 140 mg/dl): > 70 %

Tiempo por encima de rango (> 140 mg/dl): < 25 %

Tiempo por debajo de rango (< 63 mg/dl) nivel 1: < 4 %

Tiempo por debajo de rango (< 54 mg/dl) nivel 2: < 1 %

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

Diagnóstico

Se realiza entre la semana 24 y 28, con el esquema de 1 o 2 pasos.

Esquema de 1 paso:

Curva de tolerancia a la glucosa oral, con carga de 75 gramos y mediciones a las 0, 1 y 2 horas. El criterio diagnóstico es, 1 o más valores, iguales o superiores a:

Ayunas: 92 mg/dl

1 hora: 180 mg/dl

2 horas: 153 mg/dl

Esquema de 2 pasos:

Paso 1: glicemia 1 hora después de una carga de 50 gramos de glucosa oral.

El criterio para realizar el segundo paso, es un valor igual o superior a 130, 135 o 140 mg/dl; según el balance de sensibilidad y especificidad que se quiera.

Paso 2: curva de tolerancia a la glucosa oral, con carga de 100 gramos y mediciones a las 0, 1, 2 y 3 horas. El criterio diagnóstico es, 2 o más valores iguales o superiores a:

Ayunas: 95 mg/dl

1 hora: 180 mg/dl

2 horas: 155 mg/dl

3 horas: 140 mg/dl

Prevención

La única medida probada en la prevención de DMG, en mujeres de alto riesgo para desarrollarla, como aquellas que tiene obesidad, síndrome de ovario poliquístico u otro indicio de resistencia a la insulina; es los cambios en estilo de vida, con una alimentación saludable y ejercicio físico, iniciados en el primer o inicios del segundo trimestre. La Metformina no sirve para lograr este objetivo.

MANEJO

Estilo de vida

Una alimentación saludable y el ejercicio físico, son pilares fundamentales en el manejo de cualquier tipo de diabetes en mujeres embarazadas.

En DMG, este único manejo logra el control en 70 a 85 % de las pacientes.

En los otros tipos de diabetes, reduce la necesidad de medicamentos.

Manejo farmacológico

En diabetes tipo 1, 2 y la gestacional que requiera manejo farmacológico, la elección es insulina.

La metformina no debe ser la primera línea de tratamiento farmacológico porque:

Los estudios de los bebés a mediano plazo, entre 4 y 9 años de edad, muestran un mayor riesgo de obesidad.

En mujeres con Síndrome de ovario poliquístico, que vienen usando metformina, no se demostró diferencia en la tasa de abortos espontáneos. No hay evidencia de beneficio de continuar con el medicamento durante el embarazo, en estas pacientes.

En un estudio, se redujo la tasa de cesárea, en el grupo de metformina, pero con un mayor riesgo de bebés pequeños.

El 25 % de las pacientes con diabetes gestacional, no logran metas con manejo oral.

Aunque no hay evidencia de alteraciones en la descendencia, aun hay inquietudes sobre la seguridad a largo plazo.

CUIDADO POSPARTO

Los requerimientos de insulina caen rápidamente después del parto, pues con la salida de la placenta, cesa la producción de las hormonas diabetogénicas y la resistencia a la insulina.

Reclasificación:

En DMG, se hace la reclasificación 4 a 12 semanas después del parto, con  la curva de tolerancia a la glucosa oral, habitual del adulto: carga de 75 gramos y mediciones  a las 0 y 2 horas. Se aplican los criterios generales del adulto:

Ayunas:

Normal: < 100 mg/dl

Prediabetes: 100 a 125 mg/dl

Diabetes: ≥ 126 mg/dl

2 horas:

Normal: < 140 mg/dl

Prediabetes: 140 a 199 mg/dl

Diabetes: ≥ 200 mg/dl

No se recomienda la medición de A1C, porque aun está influida por el mayor recambio de glóbulos rojos del embarazo y la pérdida sanguínea del parto; que disminuyen su valor y, con ello, su sensibilidad.

Si esta primera curva, después del parto, es normal, se continúa el tamizaje para diabetes cada año con glicemia en ayunas y/o A1C o cada 3 años, con curva de tolerancia a la glucosa oral.

El 20 % de las mujeres con DMG, desarrollan diabetes tipo 2 a los 10 años y luego 1 % anual adicional. 50 años después del embarazo con diabetes gestacional, el 60 % de las mujeres, tienen diabetes tipo 2.

En prediabetes, con antecedente de DMG, un estilo de vida saludable, reduce en 36 %, la progresión a diabetes tipo 2, mientras la Metformina, lo hace en 40 %.

La promoción de la lactancia materna y la anticoncepción, son pilares fundamentales, para la salud de la madre y su bebé.

Fuente:

15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes – 2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1): S282 – S294. https://doi.org/10.2337/dc24-S015