Dr. Absalon Guzmán Arroyave

DATOS BIOGRÁFICOS
El aborto por incontinencia cervical  uterina

Nació en Urrao el 12 de marzo de 1912 Municipio del Suroeste Antioqueńo; cursó sus primeros ańos de estudio en tierra natal; ingresó a la Escuela Nacional de Institutores de Antioquia, hoy Normal de Varones y allí obtiene el título de MAESTRO en 1935.

En sus primeros ańos de Educador fue Rector del Colegio San simón en Ibagué y posteriormente se desempeńó como profesor de ciencias Sociales en el Liceo antioqueńo de la Universidad de Antioquia.

Su carrera de Medicina la inicia ya a la edad madura e ingresa en 1947 a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia donde culmina sus estudios de Médico y Cirujano en 1953. En la Universidad de Buenos Aires (Argentina) se especializó en Ginecología y Obstetricia en 1955 (Hospital Rivadavia).

La mayor parte de su vida profesional se desarrolló en el Instituto del Seguro Social, en la cátedra de Ginecología de la Universidad de Antioquia. Fue Presidente del Colegio Médico de Antioquia, Miembro de la Academia de Medicina, presentando su trabajo de RADIONEUMO PELVIGRAFIA (1958).

Cabe destacar su trabajo en el manejo de “EL ABORTO POR INCONTINENCIA CERVICAL UTERINA (1965) OPERACIÓN DE SHIRODKAR.

EL MANEJO DEL ABORTO HABITUAL OCASIONADO POR LA DEFICIENCIA FUNCIONAL DEL CUELLO UTERINO

EVOLUCION DEL CONCEPTO

En 1947 los Doctores Danfort y Stieve “The Fibrous Nature of the Human Cerviz and Its relation to the Isthmic segment in Gravid and non gravidwhen. AM. J. Obst. Ginec. 541-53. 1947

Lograron demostrar la función estabilizadora del cuello uterino en el embarazo, luego de que el Itsmi a partir del cuarto mes de embarazo empieza a ceder por la compresión hacia abajo que progresivamente va imprimiendo desde adentro el feto. Pero la técnica quirúrgica para corregir dicha incontinencia es creada por el médico Hindú Shirodkar y G. Army Tose.

Shirodkar: New Meted of Operative Treatment for habitual abortion the second trimestre of pregnancy anticeptic 52-299, 1955

En Colombia los Doctores Guillermo López G. Y Rafael Peralta publican un trabajo titulado “FACTOR UTERINO EN EL ABORTO”.

En Medellín quien intentó primero realizar este procedimiento fue el Doctor Botero Uribe (1959) y luego el profesor René Díaz, pero ambos fracasaron. Luego el Doctor Absalón Guzmán intentó con éxito en 1960.

COMO ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

Una ANAMNESIS paciente, cuidadosa y exhaustiva demostrará cuando hay una incontinencia cervical uterina. El relato cuidadoso de la evolución obstétrica de la paciente, no hay que desaparece porque ella explique y describa excesivamente como han sucedido sus partos. Número de embarazos, número de abortos, partos prematuros, evolución de los embarazos, forma de atención de los partos y de los abortos. Se encontrará una serie ininterrumpida de abortos que se suceden espontáneamente, sin ninguna violencia, a distintas edades gestacionales; son abortos en curso que no ceden a ninguna medicación.

Se puede encontrar el antecedente de un parto previo muy rápido o por el contrario muy laborioso y prolongado que terminó con forceps oxifócico o atendido por una matrona o una persona inexperta y después de este parto sobrevivió la ola de abortos consecutivos.

A veces se encuentra el antecedente de intervenciones quirúrgicas ginecológicas a nivel del cuello uterino, como dilataciones del mismo para tratamiento dela esterilidad o secundariamente a un curetaje de urgencia.

El estudio minucioso de los pacientes y de acuerdo al trabajo realizado por el Doctor Guzmán, los pacientes no tienen características comunes de edad, biotipo, peso, estado nutricional, estado afectivo, equilibrio psíquico, raza, paridad.

Cada paciente clínicamente es diferente.

EXAMEN CLINICO MANUAL

Orientado el médico por el interrogatorio solo confirmará su presunción diagnóstica apelando al examen clínico, realizando todas aquellas maniobras en pacientes no embarazadas, pero en las embarazadas desencadenan el aborto, pero sucede que la paciente siempre consulta cuando ya está embarazada.

El simple tacto vaginal bimanual puede ser base inconfundible del diagnóstico porque es frecuente encontrar un cuello deformado por desgarraduras de todos los tipos imaginarios que van desde la ampliación anormal del agujero externo cervical hasta la deformación por desgarraduras con apariencia de botón de rosa. En todos los casos el dedo penetra sin incomodidad ni dolor por el canal cervical.

Véase difuso de desgarres cervicales, tipos más comunes., (pagina 10)

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EXAMEN INSTRUMENTAL

Con el especulum se observa un cuello deformado, despulido y desgarrado, con fisuras numerosas o lobulaciones múltiples. El agujero externo a veces amplio, que a veces permite ver el contenido interior, como membranas fetales y en otras se ve la ausencia del rodete cervical de hocico de tenca; se observan bridas la histerometría permite del histerómetro de manera libre y sin ofrecer resistencia alguna.

Las bujías de HEGAN No 7 a 10 darán la clave de la incontinencia cuando pasan con libertad.

Véase dibujo de la incontinencia cervical. Pág. 11

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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA CERVICAL

El tratamiento puede hacerse en dos momentos:

1. ANTES DEL EMBARAZO

Aunque parece muy lógico realizar la operación de Shirodkar en está época, los resultados demuestran que no es exitoso, porque en un útero no grávido las proporciones, tamańos y consistencia dificulta las maniobras y aleja al cirujano de la realidad anatómica de la incontinencia cervical.

Además después de aplicadas las ligaduras no fueron posibles a corto o largo plazo, lograr un embarazo; Estas actúan como un método anticonceptivo. Además incomoda el coito. La ligadura afecta el agujero cervical y su dinámica. Por lo tanto es un error hacerlo antes del embarazo.

2. DURANTE EL EMBARAZO

La experiencia ha demostrado que este tiempo es el indicado para verificar la intervención. Debe hacerse al final del primer trimestre o a principios del segundo (óptimo 10 primeras semanas de embarazo).

Hacia esa época confluyen los abortos por está causa.
Esta la época permite una mayor manipulación del útero sin notables resentimientos ni efectos nocivos para el feto.
El tamańo y conformación anatómica del cuello están en un grado que permite la ligadura no muy alejado de la realidad fisiológica.
La alteración fisiológica de la gravidez no ha adquirido todavía la magnitud que hacen peligrosa desde todo punto de vista cualquier intervención o maniobra obstétrico-quirúrgica.
Ha sucedido que la paciente concurre a la consulta en cualquier momento y edad gestacional y se ha tenido que hacer la operación con éxito como se demuestran en los casos.

No sobra decir que está cirugía no debe hacerse cuando ya el aborto está en curso.

CONTRAINDICACIONES

Se está contraindicado en: METRORRAGIAS,

Aborto en curso
Aborto infectado
Feto muerto
Desgarres cervicales amplios que comprometen todo el istmo
Mutilaciones cervicales post-quirúrgicas
Hidramnios
Cerviatis aguda
Carcinoma cervical
REPETICIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Debe practicársele a la paciente el mismo Shirodkar cuantas veces sea necesario para evitarle sus abortos.

TÉCNICAS DE LA OPERACIÓN DE SHIRODKAR

La técnica es modificada por el doctor Guzmán con un porcentaje de éxito de más del 95%.

Está operación consiste en establecer en el cuello uterino la ligadura cervical un poco por debajo del agujero cervical interno, a nivel del istmo y empleando un material inabsorbible, se haría alrededor de la semana 10 del embarazo y se retira al comienzo del parto.

He llegado a la conclusión final de que éste es, si se exceptúa parcialmente lo de la anestesia, una operación de pequeńa cirugía que habrá de generalizarse tanto, que la difícil facilidad que el médico adquiera le permitirá realizarla en menos de 20 minutos, con instrumental mínimo y materiales reducidos. Todo irá evolucionando por ley natural hacia lo más simple y sencillo, inclusive la pose que toma el médico y la aureola que a veces se colorea, serán reemplazadas por el ambiente que rodea un corto acto quirúrgico muy intrascendental. Por eso, de la banda aponeurótica obtenida de la facialata de la paciente, que empleaba Shirodkar en persona, hemos pasado al simple y efectivo dermalón doble número 1 de 3 que el I.C.S.S. tiene en sus dotaciones; cuello-itsmo con rechazo torundead ode vejiga, que indican Peralta Cayón (3), Rodríguez F. y silva R. (5) y del Corral, Mora y Muńoz (16) el suscrito ha pasado a una simple puntura o incisión vertical de ˝ a 1 cc sobre la mucosa en el mismo punto de la cara anterior del cuello seguida de una pequeńa divulsión para alcanzar la muscular itsmica y rechazar vejiga si se aproxima a ella, realizada con pequeńa pinza curva hemostática; del complejo personal quirúrgico que describe Uribe (17), 3 cirujanos embozados y una instrumentadora, al sencillo cuadro de un cirujano con guantes, campos pequeńos protectores y solo una instrumentadora, que a veces entorpece las mismas maniobras. Etc.

Actualmente en la clínica del I.C.S.S. y en mi clientela particular, empleo el siguiente esquema de trabajo como base de la intervención en el tratamiento de la incontinencia cervical.

a) Preparación de la paciente: Será psíquica con explicaciones previas y gráficas sobre el hallazgo de Shirodkar y el alivio que ello significa para muchas madres desesperanzadas al no ver hijos de sus matrimonios. Recalcar la importancia de la colaboración plena para lograr éxito completo en la intervención. No hay que olvidar que el psiquismo femenino es el más intrincado y difícil tema de la sicología que el subconsciente es más fuerte que la normal anatomía del cuerpo y que por ello, si pretendemos intervenir a la enferma excluyendo su intención subconsciente, fracasaremos ruidosamente aún cuando ella exteriorice anhelos de complacer la voluntad de su marido. La valla de un subconsciente no es capaz de vencerla una ligadura del cuello uterino.

La preparación será también general y está constituida por una revisión general que se haga con fines a estar seguros de que con la intervención no iremos a sobre agregar otra dolencia más a la paciente. Cuidar, pues, del estado general, de que no haya cervicitis ni infección vaginal, etc., una sedimentación previa, glicemia y colpocitología, cuando el caso lo permite, nunca serán gravosas o inútiles pruebas antes de la intervención.

b) Anestesia: Se prefiere la anestesia raquídea con previa sedación notable y preanestesia desde la víspera. También es posible la anestesia local, con sedación de la paciente. Inicialmente empleábamos la anestesia general con inducción de pentotal y preanestesia, pero la experiencia fue demostrando que no se justificaba tan grande traumatismo y riesgo para tan superficial y breve intervención.

c) Material de Sutura: Dermalón No 1 doble o nylon calibre 4, correspondiente; catgut cromado dos ceros para el caso de tener que suturar las pequeńas incisiones sobre la mucosa cervical si fuere excesivo el sangrado.

d) Instrumental y material quirúrgico: Agujas de tamańo medio, atraumáticas o redondas con una curvatura de semicircunferencia o menos acentuada; el tamańo bien puede darlo la mitad del cuello que se va a aligar o un poco mayor; otras agujas; un portaagujas fuerte y largo; espéculum tipo collins grande o medio, valva de pesa y valvas maleables; 2 tenáculos o pinzas erinas, bisturí largo de hoja angosta y ojalá curva; pinzas hemostáticas; pinzas de disección grandes con garra y sin ella; pinzas de curación vaginal; tijeras largas, rectas o curvas; hilo de algodón; fuera de los otros elementos que deben estar presentes en toda intervención quirúrgica, que garanticen la asepsia y la limpieza en el acto operatorio.

e) Pasos de la intervención: En un tredelemburg no hay marcado y luego de la consabida imbibición del campo (periné, vulva, vagina y cuello) con merthiolate o similares, se separan a ambos lados del periné con ligaduras de hilo de algodón los grandes labios.

Se aplica el espéculo con delicadeza para exponer el cuello y auxiliado de una pinza de disección sin garra, grande, se toma éste con una pinza erina de tal manera que los dos garfios perforen el cuello por delante y por detrás, 1 o 2 ctms. por encima de la superficie cervical inferior, quedando el agujero prácticamente obstruido por la pinza. Esta maniobra busca crear un punto fijo y firme de apoyo para ejercer la tracción cervical en forma integral, evitando deslizamientos muy comunes cuando empleamos otras pinzas, siempre generadoras de las lesiones y las fisuras que se infectan fácilmente. Cuando no se logra con un solo tenáculo esta maniobra, se emplea una para cada labio.

Expuesto así el cuello, el grado de prolapso de éste o la flacidez del periné o de estos órganos permitirá prescindir en lo sucesivo del espéculo y seguir auxiliándonos de valvas fijas o maleables. Cuando el periné es rígido, la vagina poco elástica y el cuello fijo, las manipulaciones se dificultan considerablemente y debe el médico echar mano de muchos artificios de iniciativa personal, que no podrían describirse en este tratado, y usar el espéculo durante toda la intervención. La instrumentadora o el ayudante colaborará casi exclusivamente en conservar el campo para las maniobras, auxiliándose de torundas, gasas, separadores, valvas, etc. La tracción cervical deberá hacerla el cirujano para que resulten sincrónicos todos los movimientos circulares y contorneantes del cuello con el porta agujas cargado; Además, para evitar que el otro colaborador, sin la sensibilidad y delicadeza manual que se requiere, traccione el cuello más de lo necesario con torpes movimientos, creando presiones y desplazamientos que de hecho acarrearán serias complicaciones para el buen éxito de la intervención.

Luego en línea media anterior de la mucosa cervical, 2 o 3 ctms. Por encima de la superficie inferior del cuello y muy cerca del repliegue vesical por debajo de éste, picamos la mucosa con el bisturí en dirección vertical y en una extensión de ˝ a 1 ctms, y auxiliados por una pinza hemostática pequeńa, divulsionamos los lados de la pequeńa incisión para alcanzar la muscular ítsmica y hacemos lo mismo hacia arriba para desplazar la vejiga si la encontramos próxima.

El punto preciso de la incisión primera, exige cuidados y precaución: de éste depende el éxito de la ligadura y que no haya complicaciones de orden vesical. Esa misma incisión la hacemos en un punto diametralmente opuesto por la cara de la mucosa cervical posterior y un poco por debajo del fondo del saco de Douglas, para lo cual se hará girar hacia adelante y hacia arriba la pinza que sostiene el cuello unos 180 grados.

Secundariamente y cuando el cuello es muy frondoso y la curvatura de la aguja no alcanza a recorrer el hemicervix, será necesario dividir este tramos en dos, sacando la aguja por el lado para lo cual se impone otras incisiones laterales a nivel de las 9 y las 3 del reloj. Así, el movimiento de ligadura, pasará a hacerse en 4 tiempos y no en dos como se explicó inicialmente. La aguja penetrará y saldrá sucesivamente por las incisiones anterior, lateral izquierda, posterior, lateral derecha y nuevamente anterior, llevando en su recorrido el hilo doble de dermalón, cuyos cabos repararemos en la cara anterior.

Enseguida con el porta-agujas se introduce la aguja por el primer punto de incisión y a nivel de la muscular, se hará girar hasta punto opuesto siguiendo un recorrido submucoso y yendo a sacarla por la incisión de la cara posterior; de este punto de nuevo partirá la aguja ya en dirección opuesta y siempre submucosa para salir otra vez al punto de partida. Repetimos que el tamańo del cuello indicará el calibre de la aguja que será un poco mayor que el hemicuello. Si el cuello es muy grueso y poco descendido se apelará a cuatro recorridos o trayectos de la aguja saliendo y penetrando sucesivamente por las incisiones auxiliares de las 3 y las 9 del reloj que quedan descritas.

Pasado el hilo se repara con dos pinzas, se revisan los puntos de abocamientos y la hemostasia misma, se toman las distancias, se afianza el cirujano y procede a echar el nudo de manera triple en el punto medio anterior imprimiéndole cuidadosamente una tensión proporcional porque si es excesiva se estrangula el cuello y si es escasa no logra su objetivo. Es éste, otro de los puntos cruciales de la intervención.

Al nudo deberá quedar en cada punta o cabo una barba de por lo menos 1.5 ctms. De longitud que pueda servir de reparo a la maniobra futura del retiro de la ligadura para desencadenar el parto. Todas las incisiones en mucosa fueron cortas y con la profundidad mínima hasta alcanzar la muscular; las dejo sin suturar y solo lo hago cuando algún vaso sangra excesivamente.

Terminada la intervención se deja suavemente en vagina una gasa que ayudará a la hemostasia de los pinchazos con la pinza y de las incisiones, previas al enhebrado cervical; se retirará a las 24 horas.

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También se seccionan las ligaduras de exposición que fijaron los grandes labios del periné.

Nunca he puesto puntos de bloqueo que anclen la ligadura para evitar su deslizamiento. Nunca se me deslizó ninguna ligadura.

f) Post operatorio: prescribo reposo relativo en cama las primeras 48 horas, reforzándolo con sedación profunda; durante las segundas 48 horas se aumenta el movimiento u la levantada, para salir de la clínica al 4ş o 5ş día. Es común que prescriba también progestógenos, antes y después de la intervención, pero sin que pueda dar o recibir una explicación científica comprobada y cierta. También empleo analgésicos y tranquilizantes según los requerimientos y las necesidades de cada caso.

g) Atención Prenatal Postoperatoria: Por sistema esta pacientes siguen bajo mi cuidado inmediato y se les prescribe según las necesidades de cada consulta. Están advertidas de la importancia de concurrir pronto a consulta al menor trastorno que pueda presentarse; deberán omitir casi de manera absoluta los coitos y las excitaciones sexuales y guardar todas las prescripciones que conviene a una buena consulta prenatal. A medida que se recupera la normalidad del caso, y cuando se trata de pacientes del I.C.S.S. se van derivando hacia su lugar de origen, consulta prenatal, pero siempre conservando su dependencia del médico tratante, hasta la última hora del embarazo.

A menudo, y así lo hice inicialmente, se pedía al servicio de obstetricia las revisiones adecuadas y oportunas. Hoy ya, en la práctica común, se envía la paciente casi a término para que el obstetra vaya disponiendo con tiempo las normas a que deba someterse la parturienta. Ella está advertida de la manera como debe explicar al obstetra de turno su estado y condición.

f) Parto: Antes se preconizaba como el tiempo óptimo para retirar la sutura el de 34 semanas de embarazo y así lo hicimos inicialmente, pero en la práctica final se ha preferido como el tiempo adecuado el de 38 y hasta 40 semanas de embarazo si algún signo clínico extraordinario, no modifica esta determinación. La confianza misma de la paciente y en parta la seguridad del médico han hecho que solo se retire la ligadura o al término del embarazo o cuando se inicia el trabajo mismo del parto.

Seccionada la ligadura con base en el reparo dejado, el parto ordinariamente se desencadena en las siguientes 8 horas y un caso hubo en que éste tardó más de 76 horas para iniciarse. En ningún caso el parto es inmediato y el cuello, como cualquiera otro, inicia un proceso de borramiento y dilatación que han culminado generalmente con el parto normal. Un solo caso debió ser auxiliado en pequeńa incisión de Duhrssen y fórceps bajo

CONCLUSIÓN

Nuestros médicos ginecólogos egresados deben llevar en su mente la idea de que cualquier intervención manual o instrumental sobre el cuello uterino, debe ser delicado, fino y consciente, a riesgo de crear en la embarazada una lesión a veces irreversible y de efectos funestos. Un curetaje uterino, una dilatación cervical, debe efectuarse en un absoluto dominio de la técnica y un profundo conocimiento de los efectos que una mala maniobra o un error quirúrgico de la técnica puede causar a la mujer.

Importante tener presente que la técnica quirúrgica en este caso debe ser sencilla, simple en todos los movimientos y maniobras: no es necesario hacer gala de maniobras quirúrgicas que solo son cruentas. Una ligadura aparatosa con recargo de hilos o mala selección de éstos, una incisión mayor de la necesaria para introducir una aguja, dejan un mundo de fibrosis, verdadero queloide porque probablemente habrá que hacer nuevas Shirodkar porque habrá de prevenir nuevos abortos.

El tratamiento del aborto habitual de los partos prematuros por incontinencia cervical uterina es quirúrgico por medio la operación de

Shirodkar.

Resumen elaborado por la Doctora MARIA PATRICIA EUGENIA GUZMÁN C. del libro EL ABORTO POR INCONTINENCIA CERVICAL UTERINA. OPERACIÓN DE SHIRODKAR. 1965. Editorial Universidad de Antioquia.